Home Статьи
<
Статьи
Почему выпадают пломбы?
Многие спрашивают: «Почему выпала пломба?» И действительно, иногда даже недавно установленные пломбы покидают наши зубы безвременно и неожиданно.

Причин может быть несколько. Рассказать о них мы попросили врача-стоматолога О. И. Никольскую.

Прежде всего, все пломбировочные материалы отличаются по своим свойствам. Одни материалы дают большую усадку со временем, в результате чего уменьшаются в объеме, т.е. образуется зазор между стенкой и пломбой, куда проникают микробы и пищевой налет, в результате чего под пломбой начинает развиваться кариес. Некачественная обработка кариозной полости зуба приводит к развитию кариозного процесса под пломбой, стенки вокруг пломбы размягчаются, что приводит к ее выпадению.

Читать полностью
 
Бруксизм или скрежет зубами
Среди детей бруксизм встречается чаще, чем среди взрослых, - практически каждый третий, а по утверждениям некоторых ученых, даже каждый второй ребенок дошкольного и младшего школьного возраста склонен поскрипеть ночью зубами.

Хотя в народе бытует мнение о том, что скрип зубов во сне является верным признаком наличия глистов, никакой научной базы под этим представлением нет. И вообще, ученые затрудняются четко назвать причины возникновения бруксизма, рассматривая в качестве рабочих гипотез сразу несколько. Например, есть мнение, что "зубовный скрежет" во сне является одним из проявлений нарушения регуляции глубины сна, что ставит бруксизм в один ряд с такими состояниями как храп во сне, сомнамбулизм, ночные кошмары и ночной энурез.

Другие специалисты полагают, что скрип зубами во сне возникает из-за аномалий прикуса, и пока зубы верхней и нижней челюсти не "притрутся" друг к другу, бруксизм не исчезнет. Имеются данные о наследственной предрасположенности к бруксизму. Специально проведенные исследования не показали каких-либо характерологических особенностей у людей, склонных поскрипеть зубами ночью. И тем не менее большинство ученых сходятся во мнении, что бруксизм чаще возникает у людей, регулярно испытывающих на себе какие-то стрессовые влияния, следствием которых являются внутреннее беспокойство, напряженность, гнев, возбуждение перед сном и так далее. Все это в равной степени относится как к взрослым людям, так и к детям. Впрочем, кратковременные (до 10 секунд) эпизоды бруксизма во время сна могут встречаться и у совершенно здоровых, находящихся в положительном эмоциональном тонусе людей.

Несмотря на то, что дети наиболее подвержены бруксизму, большинству из них периодически возникающий ночной скрип зубами ничем не грозит, и со временем дети его попросту "перерастают". Однако родители должны внимательно отнестись к состоянию здоровья ребенка, если он после ночного приступа бруксизма просыпается с головной болью или болезненными ощущениями в мышцах лица. В таких случаях следует обращаться за помощью к психоневрологу и стоматологу. Первый поможет разобраться в причинах возникновения бруксизма, а второй - подскажет, как защитить зубы от разрушения. Ведь если в течение нескольких месяцев и даже лет неосознанно и истово скрежетать зубами каждую ночь, то вряд ли удастся сохранить их в целости. Кроме того, в результате выраженного бруксизма иногда может возникнуть патология височно-нижнечелюстного сустава.

Понятно, что бруксизм имеет не только медицинские последствия - это состояние активно и бесцеремонно создает коммуникативные проблемы у взрослых. Вряд ли кому из окружающих придется по душе проживание с таким бедолагой в одном номере гостиницы, комнате общежития или купе поезда. Нередко человек, страдающий бруксизмом, даже испытывает серьезные затруднения в создании семьи (или ее сохранении). Все это свидетельствует о том, что злостно скрежещущие зубами во сне субъекты нуждаются в медицинской помощи.

И такая медицинская помощь существует. Во-первых, это психологические и психотерапевтические методы избавления пациента от хронического стресса, включая обучение приемам саморегуляции и аутотренинга. К примеру, достаточно эффективным для устранения бруксизма считается прием самоконтроля пациентом положения собственных челюстей в период бодрствования - зубы должны соприкасаться друг с другом только в момент пережевывания пищи. Принцип так и называется: "Губы вместе, зубы врозь".

Помимо этого, специалисты советуют перед сном доводить до изнеможения жевательную мускулатуру с помощью тщательного перемалывания зубами яблока, моркови или чего-нибудь еще. Утомленные таким способом мышцы гораздо меньше склонны непроизвольно сокращаться ночью. Мышечное напряжение хорошо снимает горячий компресс, накладываемый на область жевательной мускулатуры, - опять-таки перед сном.

Учитывая тот факт, что именно стресс зачастую ведет к ночному скрежету зубами, то довольно хороший эффект оказывают общеизвестные антистрессовые мероприятия: рациональное и регулярное питание с ограничением потребления углеводов и кофеина; прогулки на свежем воздухе и теплые ванны перед сном; разумное построение рабочего графика с устранением чрезмерных нервно-психических и физических нагрузок.

Ну а в то время, когда непосредственно происходит борьба пациента с самим собой за победу над ненавистным бруксизмом, стоматологи рекомендуют защитить зубы от ночного разрушения с помощью специальных капп и других приспособлений. Не стоит забывать, конечно, что все эти методы используются индивидуально и потому самостоятельно, то есть без предварительной консультации со специалистом, применять их не стоит.
 
Новый нанонаполненный композит
Доктор Шарль Толедано, ассистент университетского госпиталя


Доктор Ромэн Деманжо, атташе университетского госпиталя

Кафедра терапевтической одонтологии/эндодонтии, факультет хирургической стоматологии Страсбург, Франция


Введение эстетических реставрационных материалов с улучшенными физическими и механическими свойствами, которое происходит параллельно с поднимаемой дискуссией об амальгаме – ключевое слово «Токсичность из-за содержания ртути», – объяснялось тем, что современные композитные материалы рассматривались как замена амальгамы для прямых реставраций боковых зубов.

Тем не менее, несмотря на надежные современные композиты, многие стоматологи настроены скептически, когда речь заходит о пользовании данными материалами и их успешном клиническом применении на участке боковых зубов.

Разные авторы ограничивали показания для использования композитов на участке боковых зубов малыми полостями классов I и II. Но, учитывая улучшенные характеристики сцепления, механические свойства и простоту применения, предполагающую световую полимеризацию, многие пользователи значительно расширили диапазон применения – включая реставрацию при обширной потере твердых тканей зуба.

Однако реставрации, изготовленные из первых композитов, отличаются четырьмя основными проблемами:

· низкая износостойкость, что ограничивало применение на участке передних зубов;

· недостаточная способность сцепления с твердыми тканями зуба;

· высокая полимеризационная усадка, вызывающая образование краевой щели и колонизацию бактериями, и, как следствие, значительный риск вторичного кариеса;

· коэффициент теплового расширения, отличающийся от КТР твердых тканей зуба.

Поэтому мероприятия по устранению данной проблемы касаются каждого отдельного этапа установки пломбы, и они будут постоянно совершенствоваться.

Это касается:

· свойств собственно композита;

· качества адгезива;

· овладения навыками по теме «Реставрация» в отношении светового отверждения и обусловленного им повышения температуры.

УЛУЧШЕНИЕ СВОЙСТВ КОМПОЗИТОВ

Механические свойства композитов в значительной степени зависят от величины и плотности полученного неорганического наполнителя.

Виды композитных матриц, созданных до настоящего времени, как считают, не обладают достаточной прочностью после отверждения для противодействия жевательным силам и, кроме того, отличаются относительно высокой полимеризационной усадкой.

Поэтому был избран способ добавления неорганического наполнителя – это способствует повышению плотности и увеличению количества частиц, что улучшает механические свойства и износостойкость композитов.

Так как неорганические наполнители имеют постоянный объем, то полимеризационная усадка минимизирована (в среднем 2–3 % для микрогибридных композитов с содержанием наполнителя более 60 %).

К тому же средние величины наполнителей являются определяющим фактором, влияющим на:

· количество наполнителя, которое может поглощаться композитом (и, как следствие, снижение полимеризационой усадки);

· способность к полированию;

· механические и оптические свойства;
· степень абразии.

Были использованы диспергаторы – таким образом композитная матрица способна поглощать значительное количество наименьших неорганических частиц в гомогенном распределении. Соответственно этому современные композиты подразделяют на классы [13]:



Несмотря на то что полимеризационная усадка композитной матрицы в этом случае ниже, в настоящее время она также является существенным недостатком подобных реставраций, поскольку может вызвать нарушение сцепления между композитом и твердыми тканями зуба и обусловленный этим риск послеоперационной гиперчувствительности, вторичного кариеса и неэстетичного изменения цвета в этом месте.

Поэтому предпринимались многочисленные попытки вызвать в композитной матрице прерывности, которые могли бы действовать как прерыватели стресса. Также необходимо было показать, что свободные места в координатной сетке способствуют снижению полимеризационного стресса.

Кроме того, феномены, согласно теории перколяции, намного важнее, чем значительное различие между коэффициентами теплового расширения композита и естественного зуба. Этот феномен редко возникает в микрогибридных композитах – полная противоположность к микронаполненным композитам.

Поэтому на рынке недавно был внедрен новый нанонаполненый микрогибридный композит (GRANDIO®-VOCO).

Изолированные друг от друга сферические неагломерированные частицы с диаметром в диапазоне нанометра (миллимикрона) позволяют значительно повысить содержание наполнителя в материале (весовой процент 84/объемный процент 71,4). С другой стороны, одновременно происходит уменьшение объема композитной матрицы (порядка от 25 до 50 %). В результате это ведет к снижению полимеризационой усадки (объемный процент 1,5). В этом месте следует подчеркнуть, что линейные величины усадки меньше, чем вычисленные трехмерные, что имеет большую информативность для практики. Производители, а также некоторые авторы, которые предоставляют подобные сведения, не всегда уточняют, о каких единицах усадки идет речь; последствием этого является досадная путаница понятий.


УЛУЧШЕНИЕ АДГЕЗИВНОЙ СИСТЕМЫ ЭМАЛЬ/ДЕНТИН

Адгезивные системы в последние 10 лет сыграли решающую роль в «тихой революции» в реставрационной стоматологии, продолжающейся до настоящего времени.

Следствие, вытекающее из разработки адгезивных систем эмаль/дентин: композитные реставрации, рассматриваемые еще 10 лет тому назад как «наполовину временные», сейчас признаны полноценными реставрационными методами, обеспечивающими превосходные результаты средней и продолжительной долговечности. Необходимо только добросовестно соблюдать диапазон показаний и инструкции по применению.

Хотя имеется большое разнообразие адгезивных систем эмаль/дентин, все они основываются на принципе, что сцепление с эмалью и дентином обеспечивают микромеханические ретенции. У адгезивов четвертого поколения оно создается благодаря гибридному слою и обычным композитным петлям и проходит в три этапа посредством: протравливающей кислоты ? праймера ? бондинга.

Эти адгезивы относят к новинкам, что несправедливо, ибо принцип, положенный в основу, остается прежним. У продуктов пятого и шестого поколений применение упростилось только вследствие объединения некоторых этапов.

В случае двухэтапных адгезивов различают две группы:

· однокомпонентные адгезивы («One-Bottle-System»), которые объединяют в одном флаконе праймер и бондинг, перед применением которых требуется проведение этапа протравливания;

· собственно протравливающие адгезивы («Самопротравливающая система и праймер»), где протравливающая кислота и праймер содержатся в одном флаконе.

Одноэтапные адгезивы (все в одном: «All in One-System»), выпускаемые в одном флаконе или в двух флаконах для смешивания: протравливающая кислота, праймер и бондинг.

Поэтому упрощение применения новых адгезивов снижает риск чрезмерного протравливания дентина, что может вызвать определенное уменьшение сцепления. После этого вследствие деминерализации дентина коллагеновое сплетение не полностью наполняется композитом. Кроме того, нет больше необходимости заботиться о правильном установлении степени влажности – этап, которым часто трудно овладеть. Здесь также не требуются ополаскивание и просушивание дентина. Однако самопротравливающие адгезивы не вытеснили еще продуктов четвертого поколения, так как здесь достигнуты равноценные результаты. Ограничения прежде всего сказываются тогда, когда эмаль недостаточно протравлена, а дентин склеротический. Поэтому применение самопротравливающих адгезивов не рекомендуется также тогда, когда имеется старая реставрация или если речь идет о пришеечном поражении эрозией, при котором дентин преимущественно склеротический и поэтому гиперминерализованный.


УЛУЧШЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

Далее следует сказать следующее о применении низкоусадочного композита и достаточно эффективной адгезивной системе эмаль/дентин, сохраняющей на надлежащем уровне напряжения, обусловленные полимеризацией: стратегия, нацеленная на гарантированное краевое прилегание реставрации, состоит в том, чтобы как можно больше развивать навыки, используя их в различных точках клинического протокола применения, а именно:

· при нанесении на дно полости слоя, абсорбирующего стресс;

· при применении техники нанесения слоев;

· в соответствии со скоростью, при которой происходит полимеризация.


НАНЕСЕНИЕ СЛОЯ НА ДНО ПОЛОСТИ

Снижения полимеризационной усадки можно достичь в том случае, если заменить значительную часть композита и таким образом уменьшить объем самого композита – а именно посредством промежуточного слоя из материала, используя в качестве «абсорбера стресса»:

· жидкотекучий композит (Flowable). Этот низковязкий материал используют в качестве эластичного слоя, абсорбирующего полимеризационный стресс. Но его следует наносить очень тонким слоем (полимеризационная усадка выше, чем у обычных композитов);

· стеклоиономерные цементы, модифицированные добавлением композита. Здесь используют открытую или закрытую сэндвич-технику в зависимости от того, требуется ли выделение фтора на участке реставрации.


ТЕХНИКА НАНЕСЕНИЯ СЛОЕВ КОМПОЗИТА

Согласно работам Davidson и Feilzer, композитные реставрации дают усадку в том случае, если они соприкасаются с зубом только одной поверхностью и полимеризацию проводят односторонне в этом направлении. Напряжение усадки в этом случае составляет 2–3 МПа. Поэтому следует попытаться какую-либо реставрацию провести таким образом, чтобы было как можно меньше контактных поверхностей с зубом, а также стенок – максимум три. Впоследствии это позволяет определить фактор С – фактор для изготовления прокладки в полости, выражающий соотношение между укрепленной и свободной поверхностями. Этот фактор должен быть минимальным.

С другой стороны, это, согласно указанным исследованиям, также не позволяет превышать толщину слоя 2 мм для достижения оптимальной полимеризации.

Благодаря поддающейся моделированию консистенции большинства современных композитов требования в отношении данной техники нанесения слоев и создание оптимальной формы до полимеризации вполне осуществимы.




СКОРОСТЬ ПОЛИМЕРИЗАЦИИ
Интенсивность полимеризационной лампы влияет на краевую интеграцию и краевое прилегание композитных реставраций. Уже в 1984 году Davidson отметил, что световая полимеризация отличается тем преимуществом, что лампа постепенно позволяет повысить эффект («Soft-старт») – таким образом улучшается краевое прилегание композита. В соответствии с этим Hofmann и др. показали, что рекомендуемый метод снижения полимеризационной усадки представляет собой Soft-полимеризацию с прогрессивным подъемом с использованием галогеновой лампы. Кроме того, преимущество данного метода заключается в минимальном нагреве лампы. Этот успех достигается благодаря появлению на рынке новых полимеризационных ламп, способствующих световому отверждению при минимальной интенсивности света.

Но остается один существенный недостаток: если устанавливать пломбу с максимальной толщиной 2 мм – ввиду фактора С – и проводить достаточную полимеризацию с Soft-стартом с прогрессивным подъемом, то в результате, что само собой разумеется, получают увеличение рабочего времени.

LED-лампы («Light Emitting Diodes»), с одной стороны, представляют интерес, поскольку эффективная продолжительность полимеризации, по-видимому, способствует тому времени применения, которое соответствует обычному использованию в стоматологической практике и обеспечивает хорошие результаты. Поскольку световая полимеризация LED-лампой существенно не отличается от полимеризации стандартной галогеновой лампой, то, по каким бы критериям мы ни исследовали их – механические или общие физические свойства, мономерное преобразование, глубину полимеризации, конечную твердость, – температура не повышается. И, наконец, лампами такого типа можно пользоваться и при незначительном клиническом опыте.




ВЫВОДЫ

Долговечность композитных реставраций зависит от различных факторов, среди которых свойства материала, квалификация стоматолога и взаимодействие со средой полости рта пациента.

Новые внедренные композиты с минимальной усадкой, используемые с эффективной адгезивной системой, дают безупречные результаты при условии правильного соблюдения протокола применения и с учетом величины и расположения изготавливаемой реставрации.

Если рассматривать современную стоматологию и прогресс, касающийся профилактики и минимально инвазивных техник, то, безусловно, прямые композитные реставрации полностью соответствуют требованиям и отличаются превосходной долговечностью.

 
Искусство препарировать

М.Л. Леснухин, сотрудник IVOCLAR-VIVADENT, врач-стоматолог


Эта статья стала возможной благодаря неудержимому желанию сотрудников фирмы «ИнСпе» сделать нашу стоматологию совершеннее.

Мотивация и эстетические требования наших пациентов меняются. Именно эти причины заставляют нас постоянно думать, совершенствоваться и внедрять в нашу практику все новые и более успешные технологии.

Постоянно находясь в общении с интересными и целеустремленными коллегами, я понял необходимость для всех нас объединяться в выполнении действительно интеллектуальной работы, а не просто в ремесле для зарабатывания денег.

У нас высокое звание – врач-стоматолог, мы можем и обязаны давать людям самое главное – здоровье, радость, улыбку.

Достижение высокого функционального и эстетического результата – это огромный труд, знания и опыт. Чтобы достичь этого результата, нужно четко выполнять все этапы работы. И любой, даже самый незначительный нюанс – важен! Именно препарированию, как одному из главных врачебных этапов всего несъемного протезирования, посвящена данная статья. Ни одна несъемная ортопедическая конструкция на зубах не обходится без препарирования. Это не просто механическое удаление твердых тканей зуба, а искусство – искусство создания условий, необходимых для восстановления функциональной и эстетической целостности зуба. Эти условия необходимы для зубного техника, который должен в тесном сотрудничестве с врачем создавать шедевр. Ведь именно от зубного техника зависит красота. Задача врача не менее сложная – создать условия и предоставить возможность технику осуществить конечный результат путем грамотного препарирования.

Сегодня самым популярным методом восстановления сильно разрушенных зубов является металлокерамическая коронка (МКК), и все большую популярность завоевывают цельнокерамические реставрации, которые не препятствуют прохождению света, вследствие чего являются самым эстетическим видом протезирования.

Этот факт привел к необходимости создания единого набора алмазных боров фирмы «Komet» для препарирования под вышеуказанные конструкции.



Боры – это всего лишь часть этапа, но очень важная.

Итак, что необходимо помнить при препарировании?

1) Боры должны быть неизношенные, это дает возможность быстро и качественно работать.

2) Правильно установить скорость вращения на наконечнике под каждый отдельный бор во избежание перегрева зуба, особенно живого.

3) Обращать внимание на перерывы в препарировании, давая возможность зубу охлаждаться, увеличивая при этом износоустойчивость алмазного напыления.

4) Выбрать оптимальную длину, диаметр и дисперсность бора.

5) Любое препарирование заканчивать финированием всей поверхности (для профилактики напряжения на каркасе супраконструкции, увеличивая площадь прилегания и адгезию).

6) Препарирование должно быть атравматичным, щадящим и анатомически обоснованным.

К этим требованиям, конечно же, нужно добавить использование качественных наконечников с возможностью подачи обильного водяного охлаждения. Все это в совокупности не просто повысит качество вашей работы и продлит срок службы инструментов, но и позволит без осложнений выполнять препарирование на живых зубах, которое по многим ошибочным причинам является в нашей стране непопулярным.

Набор включает в себя 15 алмазных боров, разных по форме, диаметру и дисперсности алмазных частиц. Комбинация боров универсальна, но при необходимости количество их можно увеличить, для этого в подставке имеются свободные ячейки. Таким образом, доктор может индивидуально дополнить набор.

Препарирование лучше начинать с уменьшения площади поверхности зуба. Этого можно достичь путем сошлифовывания режущего края или жевательной поверхности, а также сепарацией аппроксимальных контактов (бор 6850.314.016).

Делать это нужно крайне осторожно, избегая контакта с рядом стоящим зубом. Далее я предпочитаю проводить предварительное (грубое), преданатомическое препарирование зуба. Для этих целей подходят боры с крупным алмазным покрытием (по ISO – черная или зеленая маркировки). Эти боры достаточно быстро позволят вам придать зубу необходимую форму при отсутствии даже минимального нагрева. На этом этапе не стремитесь сразу создать уступ конечной формы – он образуется у вас самостоятельно, его нужно будет лишь оформить и произвести финирование. Для преданатомического препарования на боковых зубах используем боры 5881.314.016 и 5856.314.018, фронтальных – 6881.314.012, 5856.314.016 (скорость вращения до 300 тыс. об./мин).

Применять для этих целей нужно лишь половину диаметра бора (рис. 2) во избежание образования так называемого «козырька» (рис. 3). Это правило не распространяется на боры 951KR.314.016 и 951КR.314.019 – у них работает почти вся торцовая сторона (рис. 4, 5). Они используются после предварительного препарования для создания специального уступа – под плечевые массы в МКК, а также под цельнокерамические коронки, выполненные методом литьевого прессования (например, IPS Empress). И в том и в другом случае ширина уступа должна быть не менее 1,0 мм.




Под каждым из этих боров указан диаметр. Это помогает врачу с высокой точностью выполнить препарирование под любую конструкцию. Очень важно знать, сколько мы убираем твердых тканей, тем самым обеспечивая достаточное количество места под конструкцию для зубного техника и в это же время щадяще относясь к зубу.

Бор 6379.314.023 помогает выполнить препарирование с оральной стороны фронтальной группы и оформить межбугорковую поверхность жевательного сектора зубных рядов (рис. 6, 7).






Учиться препарировать лучше всего на фантомных моделях при помощи силиконовых шаблонов. Выполнить это нетрудно. До препарирования получите два силиконовых ключа; один разрежьте в нескольких плоскостях, а второй будет служить для изготовления временной коронки (например, из Systemp C&B). Таким образом, вы проконтролируете себя дважды. В первом случае толщина щели между силиконом и отпрепарированным зубом должна быть равномерной, а во втором необходимо микрометром замерить временную коронку; она также должна иметь рекомендуемую толщину (рис. 8):

1. Уступ может быть от 0,1 (тангенциальной формы для гирлянды) до 1,2 мм (больше нет смысла) для пресс-керамики или плечевой массы МКК.

2. Область экватора 1,5–2 мм.

3. Режущий край и область бугров от 1,5–3 мм.




Области уступа уделяйте особое внимание, ведь она является границей, которую врач создает на твердых тканях зуба, тем самым обозначая для техника, с какого места нужно начинать восстанавливать утраченные твердые ткани зуба. Без уступа не может быть качественно выполнена ни одна несъемная ортопедическая реставрация. Если врач не создал уступ, то зубной техник на моделях будет заниматься гравировкой или, проще сказать, «работать вслепую».

Последним важным этапом всего препарирования является финирование всей поверхности отпрепарированного зуба (по ISO – красная маркировка). Этот этап необходим для:

• снятия напряжения со стороны культи зуба на супраконструкции (профилактика сколов);

• увеличения площади прилегания;

• увеличения силы адгезии (вспомните: два стекла, а между ними капля воды).

Скорость при финировании не должна превышать 150–200 тыс. об./мин, для этих целей лучше всего подходит повышающий микромоторный наконечник. Так как точность прилегания к культе зуба у МКК равна примерно 80–100 мк, а у пресс-керамики – 50 мк, финировать поверхность зуба более мелкодисперсными борами нет никакого смысла (по ISO – желтая маркировка). Эти боры во время препарирования используются крайне редко, для небольших коррекций, поэтому они не вошли в состав основного набора. По завершении обратите внимание на отсутствие поднутрений и конвергенции между зубами (в случае протезирования мостовидными протезами).

Конечным этапом всего препарирования является покрытие культи зуба временной конструкцией, которая с максимальной точностью должна соответствовать будущему конечному результату.

Это всего лишь один из немногих этапов подготовки зубов под несъемные конструкции. Наша команда желает вам успехов в достижении высоких целей!

 
<< Начало < Предыдущая 1 2 3 Следующая > Последняя >>

Cтраница 3 из 3